6 курс / Гастроэнтерология / Рекомендации_по_диагностике,_лечению_и_реабилитации_язвенной_болезни

7. Молекулярно-биологический: выявление ДНК НР методом ПЦР (биоптат, желудочный сок, фекалии). Чувствительность – 90 %, специфичность – до 100 %.

Диагностика эрадикации НР-инфекции (контроль лечения) – оценка адекватности проведенной противогеликобактеной терапии – направлена на выявление вегетативных и кокковых форм НР.

Сроки проведения – не ранее чем через 4–6 недель после окончания курса противогеликобактерной терапии либо после окончания лечения любыми антибиотиками или антисекреторными средствами сопутствующих заболеваний.

Диагностика эрадикации осуществляется как минимум двумя из указанных диагностических методов при использовании методов непосредственного обнаружения бактерии в биопсийном материале (бактериологический, гистологический, уреазный). Необходимо исследование двух биоптатов из тела желудка и одного биоптата из антрального отдела.

Для проведения скрининга чаще всего используются методы, основанные на обнаружении специфических противогеликобактерных АТ классов A и G в сыворотке, плазме или капиллярной крови обследуемых лиц. Наиболее изученными являются серологический метод и экспресстесты на основе иммунопреципитации или иммуноцитохимии с использованием капиллярной крови больных и цветовым усилением продуктов реакции.

Экспресс-тесты могут быть использованы для удешевления процесса первичной диагностики НР-инфекции, так как положительный результат теста в ясной клинической ситуации позволяет исключить дорогостоящее эндоскопическое исследование, а также использование методов непосредственной диагностики. Нельзя использовать экспресс-тесты для определения эрадикации после лечения.

При эндоскопическом исследовании желудка и ДПК можно выявить специфические признаки инфекции НР – наличие язв в ДПК, множественные разнокалиберные выбухания на стенках СО антрального отдела желудка, гиперемию СО, наличие мутной слизи в просвете, отек и утолщение складок антрального отдела желудка. Чувствительность и специфичность отдельных признаков могут различаться.

Для бактериологического исследования необходимо взятие не менее двух биопсийных образцов из тела и антрального отдела желудка. В целях исключения ошибки (гипоили гипердиагностики инфекции) оптимальным считается взятие трех биопсийных образцов (табл. 2).

19

Таблица 2

Количество биопсийных образцов для бактериологического исследования

Вид исследования		Количество биоптатов
Первичное исследование	Антральный	отдел	желудка	–	1,	вдоль	большой
	кривизны – 2, средняя часть желудка – 1
Контроль лечения	Антральный	отдел	желудка	–	1,	вдоль	большой
	кривизны – 1, средняя часть желудка – 2

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯБ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

Диагностика и лечение заболеваний у лиц пожилого возраста невозможны без знаний особенностей возрастных физиологических изменений. Участковому врачу-терапевту, врачу-гастроэнтерологу при диагностике заболеваний у пожилых больных необходимо ориентироваться в проблемах гериатрии, чтобы дифференцировать возрастные изменения от болезни и адекватно выбрать метод и схему лечения.

Большинство исследований свидетельствует об увеличении распространенности атрофического гастрита у пожилых и связанного с ним уменьшения желудочной секреции. Изменения секреторной функции желудка индивидуальны, достоверное уменьшение секреции (базальной и стимулированной) соляной кислоты отмечается только у людей старческого возраста. Работы Goldschmiedt показали, что у пожилых больных при отсутствии инфицирования Н. pylori уровень секреции соляной кислоты сохранен. Вероятнее всего, возрастное снижение секреции соляной кислоты связано больше с обсемененностью СО Н. pylori, курением и развитием атрофического гастрита, чем с возрастом. Это предположение подтверждается тем, что эрадикация Н. pylori или отказ от курения приводят к восстановлению секреторной функции желудка в пожилом возрасте.

Моторная функция желудка с возрастом изменяется мало, эвакуация пищевого комка не изменена, эвакуация жидкостей несколько замедлена.

Возрастные физиологические изменения вносят свой вклад в структуру заболеваний ЖКТ. Возраст влияет и на клинические проявления ЯБ желудка и ДПК. У больных пожилого возраста часто появление язвенного дефекта не сопровождается болевым синдромом, а каллезная язва желудка у пожилых часто сопровождается истощением, анемией, гипопротеинемией, что заставляет врача предполагать наличие у больного онкологического заболевания.

ЯБ в пожилом возрасте протекает более злокачественно, с большим числом осложнений, чем у молодых. У пожилых язвенное поражение ДПК

20

встречается в 2–3 раза чаще, чем желудка. С язвой желудка связаны 2/3 смертельных случаев, и показатель смертности растет с возрастом.

Чаще всего начало ЯБ желудка у пожилых острое, заболевание дебютирует кровотечением или перфорацией, но в ряде случаев, особенно при язвах желудка, клиническая симптоматика не выражена. Хроническая кровопотеря и развивающаяся в последующем анемия приводят к ухудшению течения сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний, клинические симптомы которых и приводят больного к врачу. У пожилых больных потеря веса и слабость могут быть единственными симптомами при гигантских язвах желудка. Так называемые гериатрические язвы, когда язвенный дефект располагается высоко в кардиальном отделе, часто проявляются симптомами пищеводной дисфагии, заставляющими врача думать о новообразовании пищевода, или болью за грудиной, имитируя обострение стенокардии.

Число осложнений при ЯБ увеличивается с возрастом от 31 % в возрасте 60–65 лет до 76 % в возрасте 75–80 лет. Развитие осложнений требует хирургического лечения, которое не может быть отклонено или отсрочено из-за преклонного возраста больного, потому что это единственный способ сохранить ему жизнь.

Две трети всех осложнений в пожилом возрасте – перфорация. Нетипичная клиническая картина перфорации у пожилых приводит к ошибкам диагностики и высокой смертности. Частота возникновения стеноза привратника в возрасте старше 60 лет увеличивается с 10 до 15 % случаев.

Характерным осложнением течения ЯБ ДПК является развитие гигантских (более 2,0 см) язв. Большинство гигантских язв у пожилых больных ассоциировано с Н. pylori или приемом НПВП. Гигантские дуоденальные язвы, как правило, развиваются в возрасте старше 70 лет и чаще у больных без предшествующего язвенного анамнеза.

Кратер язвы бывает настолько большой, что иногда при рентгенологическом исследовании принимается за луковицу ДПК. Тридцать лет назад развитие такой язвы при отсутствии хирургического лечения было фатальным для больного. Появление в арсенале врачагастроэнтеролога современных лекарственных препаратов: Н2-блокаторов, ИПП, антибиотиков, – эффективных при Н. pylori-инфекции, привело к улучшению прогноза у пожилых больных с гигантскими язвами ДПК. Применение антацидов у данной категории больных может быстро купировать болевой синдром, в отсутствии которого единственным клиническим симптомом заболевания может быть снижение веса.

Гигантские (более 3,0 см) язвы желудка у пожилых людей часто ассоциированы с Н. pilory. Гигантские язвы желудка чаще встречаются у мужчин в возрасте старше 65 лет. Болевой синдром обычно не выражен, около 10 % больных с гигантскими язвами желудка вообще не жалуются на боль. Боль часто локализуется в грудной клетке, около пупка или в

21

нижних отделах живота. Заболеваемость и смертность довольно высоки, связаны с развивающимся кровотечением. Гигантские язвы обычно легко поддаются терапевтическому лечению Н2-блокаторами, ИПП, и при наличии инфицирования Н. pilory – антибиотиками. Лечение должно проводиться под эндоскопическим контролем. Замедленное заживление язвы часто связано с кандидозом кратера язвы, и тогда к лечению добавляется антифунгиальная терапия.

Таким образом, особенностями клиники язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста являются:

–преобладающая локализация – в пилородуоденальной зоне, либо язвы возникают последовательно: вначале дуоденальные, затем желудочные;

–возможны сочетанные поражения желудка и ДПК, которые характеризуются нарастанием интенсивности и распространенности болевого синдрома; двухфазным характером болевого синдрома (к поздним болям присоединяются ранние); усилением диспепсических расстройств;

–преобладают язвы больших размеров (от 1 до 3 см);

–глубина язв преобладает над площадью поражения;

–удлинение периодов обострений;

–удлинение сроков рубцевания;

–течение болезни прогрессирующее;

–большая частота осложнений (перфорация, кровотечение). Клиницистам, занимающимся лечением пожилых больных с

болезнями системы пищеварения, необходимо руководствоваться следующими принципами:

–Нормальные физиологические изменения пищеварительного тракта незначительны, и нужно провести тщательный клинический и инструментальный осмотр, прежде чем отнести жалобы больного только к возрастным проявлениям.

–У пожилого больного уменьшена степень адаптации к болезни и поэтому чем раньше поставлен диагноз, тем успешней будет лечение и тем меньше вероятность осложнений.

–Результаты лечения должны быть реалистичны и индивидуальны, врач должен добиться восстановления ранее существовавшего физиологического состояния и образа жизни пожилого больного.

–Мультиморбидность упожилыхлюдей не только изменяет клиническую картину заболевания, но и ограничивает возможность лекарственной терапии, поэтому при подборе терапии нужно избегать препаратов, неблагоприятно влияющих на сопутствующие заболевания пациента.

–Эндоскопическое хирургическое пособие должно быть средством выбора у пожилого больного при необходимости хирургического лечения, поскольку позволяет уменьшить число смертельных осложнений в послеоперационном периоде.

22

–Задержка хирургического лечения для пожилого больного часто является смертельной.

–Пожилой возраст не может служить противопоказанием к химиотерапии и хирургическому лечению, вплоть до трансплантации органа.

Нередко применение лекарственных препаратов для лечения болезней желудка или других многочисленных заболевании у пожилых приводит к нарушению функций ЖКТ. Так, антациды, содержащие большое количество солей, могут приводить к диарее и запорам. Гидроксид алюминия образует хелатные соединения с большим количеством лекарственных препаратов – дигоксином, квинидином, тетрациклином, – что препятствует их всасыванию. Н2-блокаторы ингибируют оксидативные процессы метаболизма многих лекарственных препаратов и приводят к увеличению периода их полувыведения из организма.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯБ У РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВА АЗОТИСТЫХ УДОБРЕНИЙ

На данном производстве ведущим вредным производственным фактором является химический в виде загрязнения воздушной среды аммиаком, диоксидом и оксидом азота и другими веществами, концентрации которых в воздушной среде иногда превышают ПДК в несколько раз [11]. По данным Помыткиной Т. Е. (2007 г.), на одном из крупных химических предприятий Западной Сибири по производству азотистых удобрений средние концентрации соединений азота за период с 2000 по 2007 г. не превышали ПДК, но отмечены значительные колебания их содержания в воздухе. Наиболее значимые их количества были обнаружены в отношении оксида азота (19 % проб выше ПДК) и диоксида азота (12 % проб выше ПДК). Около четверти всех проб воздуха содержат трихлорэтилен, метанол, циклогексиламин, в количествах, превышающих ПДК.

Большая часть оборудования, с помощью которого изготавливается химическая продукция, является источником шума и незначительной общей вибрации. Параметры общего уровня шума примерно в половине замеров, сделанных санэпидслужбой, превышали допустимые величины, доходя иногда до 85 дБА. Работники подвергались его воздействию практически всю рабочую смену. Параметры микроклимата в 55 % измерений не соответствовали ПДУ. В некоторых цехах регистрировалась температура до 38,5 °С, а в других – 13–15 °С. Влажность воздуха в большинстве измерений соответствовала ПДУ.

Наибольшее число больных ЯБ отмечено в цехах, где азотистые соединения были в наибольшем количестве. Отмечено, что с увеличением стажа работы росло число лиц с ЯБ. Клиническая картина заболевания при стаже работы до трех лет характеризовалась интенсивной субъективной симптоматикой, повышенной секреторной и моторно-эвакуаторной

23

функцией желудка. Заболевание у лиц с большим стажем работы имело преимущественно рецидивирующее течение с тяжелыми клиническими проявлениями заболевания, выраженной секреторной недостаточностью, расстройствами пищеварения. Продолжительное влияние соединений азота на течение заболевания приводило к глубоким дегенеративноатрофическим нарушениям гастродуоденальной СО, дефектности местной резистентности ткани, расстройствам процессов репаративной регенерации, формированию неблагоприятных клинических вариантов заболевания.

Таким образом, длительный профессиональный контакт работников с азотистыми соединениями приводит к тяжелым дегенеративноатрофическим явлениям в СО желудка и ДПК, вызывает глубокие расстройства протективной способности, степень выраженности которых следует учитывать при определении объема и содержания лечебных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

1.При впервые диагностированной язве желудка – комплексное обследование, включающее выявление заболеваний других органов пищеварения; дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв; лечение, предотвращающее развитие осложнений.

2.При больших (более 2 см) и/или глубоких язвах.

3.При стойком и выраженном болевом синдроме, продолжающемся более 14 дней.

4.При длительно (более 4 недель) не рубцующихся язвах (динамическое наблюдение и контроль над эффективностью проводимой терапии).

Обязательной госпитализации подлежат:

– больныесосложненнымичасторецидивирующимтечениемзаболевания;

– больные язвенной болезнью желудка, если нет возможности провести квалифицированное исследование гастробиоптата;

– больные язвенной болезнью, протекающей с выраженным болевым синдромом, или с болевым синдромом, который не купируется в течение недели амбулаторного лечения;

– больные с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний;

– при невозможности организации лечения больного и контроля заживления язвы в поликлинических условиях;

– военнослужащие срочной службы;

– кадровые военнослужащие с неосложненными формами ЯБ (при возможности рекомендуется лечить в дневном стационаре поликлиники).

24

ЛЕЧЕНИЕ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Цели лечения при наличии Н. pilory в СО:

–в кратчайший срок устранить симптомы болезни;

–уничтожить бактерии Н. pilory в гастродуоденальной СО;

–купировать активное воспаление в СО Ж и ДПК;

–обеспечить заживление язв и эрозий;

–предупредить развитие осложнений и обострений, включая лимфому и рак желудка.

Обследование и лечение больных при отсутствии осложнений обычно проводится в амбулаторно-поликлинический условиях.

Обязанности лечащего врача:

–обеспечить точную диагностику по клиническим данным и результатам обследования;

–назначить оптимальное медикаментозное лечение с учетом диагностированного заболевания и наличия Н. pilory;

–обеспечить наблюдение за больным после окончания лечения в течение двух лет.

Обязанности больного ЯБ желудка и ДПК:

–прекратить курить;

–не употреблять крепкие алкогольные напитки;

–принимать пищу по 4–5 раз в день в небольших количествах;

–исключить из рациона копчености и консервированные продукты;

–пунктуально выполнять рекомендации по режиму, образу жизни и медикаментозному лечению.

Выделяют два основных периода лечения:

1. Лечение активной фазы заболевания (впервые выявленная ЯБ или обострение ЯБ).

2. Предупреждение рецидивов (профилактическое лечение).

Лечебный режим:

В период обострения лечение проводится в условиях дневного стационара поликлиники или гастроэнтерологического отделения, после выписки – амбулаторно, без освобождения от работы.

Диета:

Механически и химически щадящая, питание дробное – 5–6 раз в день, далее – полноценная, с повышенным количеством белка, ограничением острой пищи, приправ – на период выраженного обострения.

Накопленные в области лечебного питания данные свидетельствуют

отом, что на фоне традиционного питания невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного человека всеми необходимыми пищевыми и биологически активными компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже при условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов)

25

замедляет активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации больных и снижает эффективность лечебных мероприятий. Питание больных должно удовлетворять не только физиологические потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты (белки, жиры, углеводы и т. д.), поэтому в комплексной терапии больного лечебному питанию должно уделяться особое внимание (Приказ № 330 от 05.08.2003 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебнопрофилактических учреждениях Российской Федерации»).

Новая номенклатура диет включает в себя ранее применявшиеся диеты номерной системы по Певзнеру и назначается в зависимости от заболевания, его стадии, степени тяжести патологического процесса, с учетом осложнений со стороны различных органов и систем (их сопоставление отражено в приложении № 4 Приказа). Так, при обострении ЯБ в настоящее время рекомендуется применять вариант диеты с механическим и химическим щажением: ЩД – щадящая диета (ранее диеты № 1а, 1б), ОВД – основной вариант стандартной диеты (ранее диета № 1) последовательно, а больным с отягощенным профессиональным анамнезом по контакту с аммиачными соединениями, фенолом и формальдегидом – ВБД – вариант диеты с увеличенным количеством белка: высокобелковая (ранее диета № 1р).

Диеты обладают достаточной калорийностью и наряду с другими продуктами включают молоко и белки, содержащие аминокислоты, необходимые для роста и регенерации тканей. В период обострения ЯБ организм нуждается в дополнительном количестве пластического материала. Причина повышения потребности в белках – рост катаболических процессов и уменьшение использования белков. Химический состав диеты ЩД и ВБД представлены в табл. 3.

Таблица 3

Химический состав диет № 1 и 1р

	Энергетическая				Содержание (граммы)					Витамины, мг
Диета	ценность
	ккал	кДж	БелкиЖирыУглеводы			Кальций	Фосфор		Железо	В¹	В²	А	С
№ 1	3080	12552	100	100	400	0,8		1,4	0,015	2,0	2,5	2,5	90
№ 1р	3750	15690	130	130	450	1,1		2,1	0,022	2,4	3,0	3,0	108

Из таблицы 3 видно, что в суточном рационе диета ВБД белка и жира содержится на 30 г больше, чем в диете ЩД; увеличено количество фосфора и железа, что имеет большое значение при лечении больных с исходно низкими показателями гемоглобина и эритроцитов.

Увеличение количества белка в рационе достигается использованием продуктов животного (мясо, рыба, яйца) и растительного (белковый хлеб)

26

происхождения. Количество сложных углеводов в диете ВБД повышено на 50 г за счет увеличения клетчатки, стимулирующей перистальтику кишечника и одновременно оказывающей благотворное действие на нормализацию кишечной флоры.

Повышенное содержание в диете витаминов (С, группы А, В и др.) повышает сопротивляемость СО желудочно-кишечного тракта к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (например, вредный химический фактор производства: аммиачные соединения и др.), предотвращает неблагоприятное течение заболевания. Данный вид диеты назначается больным с ЯБ желудка и ДПК с неблагоприятным, тяжелым течением (длительно не рубцующаяся язва, часто рецидивирующее течение и др.), с расстройством обменных процессов, с упадком питания, а также занятых на производстве азотистых удобрений, фенолформальдегидных смол.

Медикаментозная терапия

1. Антисекреторные препараты:

а) ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (омепразол, эзомепразол, ланзопразол и др.); ИПП являются самыми эффективными антисекреторными препаратами;

б) Н2-гистаминоблокаторы(ранитидин,фамотидин,низатидин,роксатидин); в) М-холинолитики: неселективные (атропина сульфат, метацин,

платифиллин); селективные (гастроцепин, бускопан).

2.Антигеликобактерная терапия (см. рис. 1, 2 и табл. 3):

а) амоксициллин; б) макролиды (кларитромицин, азитромицин); в) тетрациклины.

3.Антацидные препараты:

а) всасывающиеся(гидрокарбонатнатрия,карбонаткальция,окисьмагния); б) невсасывающиеся (маалокс, алмагель-нео, гидроокись магния,

алмагель-нео, фосфалюгель, гастал, рутацид и др.).

4. Гастопротекторы:

а) цитопротекторы, стимулирующие слизеобразование: карбеноксолон; синтетические простагландины (энпростол, сайтотек);

б) цитопротекторы, образующие защитную пленку: сукральфат (вентер); коллоидный субцитрат висмута (де-нол);

в) обволакивающие и вяжущие средства (кристаллические препараты висмута (викалин, викаир);

г) репаранты (гастрофарм, солкосерил, облепиховое масло, метилурацил, анаболические стероиды и др.).

5.Средства, нормализующие моторную функцию желудка и ДПК:

а) миотропные спазмолитики: но-шпа, папаверин, проглумид; б) метоклопрамид (реглан, церукал), домперидон (мотилиум).

6.Средства центрального действия (даларгин, седативные,

транквилизаторы).

27

На состоявшемся в сентябре 2005 г. в рамках Всемирного конгресса гастроэнтерологов в Монреале симпозиуме «Резистентность Н. pylori и стратегии лечения» обсуждались основные положения Консенсуса «Маастрихт-3», касающиеся современных подходов к лечению больных, инфицированных НР. F. Megraud представил последние данные о резистентности Н. pylori к антибактериальным препаратам, определившие последующий выбор тех или иных схем эрадикации.

Выбор той или иной схемы эрадикации Н. pylori определяется частотой устойчивости (резистентности) штаммов данных микроорганизмов к конкретному антибактериальному препарату. Так, показатели резистентности штаммов Н. pylori к метронидазолу колеблются от 19–42 % (в США и странах Европы) до 53–77 % (в Бразилии, Мексике, России). Таким образом, назначение с целью эрадикации тройных схем, включающих метронидазол (трихопол), нецелесообразно.

Основные схемы эрадикации Н. pylori (3-е Маастрихское соглашение

2005 г. с дополнениями и изменениями Российской группы по изучению Н. pilory) представлены ниже (см. рис. 1 и 2).

ИНГИБИТОР ПРОТОННОЙ ПОМПЫ (ИПП) 20 мг 2 раза в день

+КЛАРИТРОМИЦИН 500 мг 2 раза в день

+АМОКСИЦИЛЛИН 1 г 2 раза в день

Рис. 1. Терапия 1-й линии

NB: данная схема назначается, если резистентность к кларитромицину в данном регионе не превышает 15–20 %.

Устойчивость штаммов Н.pylori к кларитромицину колеблется от 4–9 % в странах Северной и Центральной Европы до 24% в странах Южной Европы. При показателях устойчивости, превышающих 20%, эффективность схем эрадикации, включающих кларитромицин, значительно снижается, и это обусловливает нежелательность применения указанных схем в таких странах, как Франция. В России, где резистентность штаммов Н.pylori к кларитромицину составляет по разным данным 10–15 %, схема, включающая ИПП, кларитромицин и амоксициллин, может назначаться как схема 1-й линии. Что касается резистентности штаммов Н. pylori к амоксициллину и тетрациклину, она оказывается оченьнизкойинеимеетклинического значения.

ИПП в стандартной дозе

+ПРЕПАРАТ ВИСМУТА (например, КОЛЛОИДНЫЙ СУБЦИТРАТ ВИСМУТА) 120 мг 4 раза в день

+МЕТРОНИДАЗОЛ 500 мг 3 раза в день

+ТЕТРАЦИКЛИН 500 мг 4 раза в день

Рис. 2. Терапия 2-й линии (квадротерапия)

28